Oświadczenie o rezygnacji z uczestnictwa w Programie 
„Nie spalaj się! #WUModa na niepalenie”

Imię……………………………………………………………………………………………………………………………………..											
Nazwisko……………………………………………………………………………………............................................

Jednostka………………………………………………………………………………………………………………………………

Adres e-mail…………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że z dniem dzisiejszym rezygnuję z uczestnictwa w Programie „Nie spalaj się! #WUModa na niepalenie”.

Warszawa, …………………………………………                       …….……………….……………………………….
                                                                       czytelny podpis